ＴＯＰ ｜ 交通アクセス ｜ 資料請求 ｜ お問合せ ｜ サイトマップ　　
　ＴＯＰ > 卒業生の方へ > 卒業生登録フォーム
　

　これから卒業される方、また、すでに卒業された方に対し卒業後、学校からのお知らせをメール配信する予定です。こちらの画面より入力、確認し送信して下さい。なお、この情報は学校からのご案内に限り使用させていただきます。

　注）
  1. 平成19年3月に卒業される方は「ご意見・ご要望」欄に「平成19年3月卒業」と入力の上、送信して下さい。
  2. メールアドレス、住所等を変更された場合は、再度登録して下さい。
  3. 半角カタカナは使用しないで下さい。
  4. *の項目は入力必須項目です。(E-MailはPCまたは携帯のいずれかを入力してください。) 　
■氏名 姓 　名 *
■フリガナ 姓 　名 *（全角カタカナ入力）
■年齢 歳 *（半角入力）
■性別
男　　 女　*
■郵便番号 - *（半角入力）
■住所（１） * *（区市町村）（例：前橋市）
■住所（２） *（番地）（例：石関町122-6）
■住所（３） （建物・階数）（例：未来ビル３F）
■電話番号 - - *（半角入力）
■FAX番号 - - （半角入力）
E-MailはPCまたは携帯のいずれかを入力してください。
■E-Mail（ＰＣ） （半角入力）
確認のためもう一度入力して下さい。
（半角入力）
■E-Mail（携帯） （半角入力）
確認のためもう一度入力して下さい。
（半角入力）
■学籍番号 - *
学籍番号を入力して下さい。不明な方は「00-000」のまま、ご意見・ご要望欄に「○○年度卒業」、または「○○年3月卒業」と入力をお願いします。
■在籍学科*
医療秘書学科（MS）
介護福祉学科（CW）
言語聴覚学科（ST）
作業療法学科（OT）
理学療法学科（PT）
歯科衛生学科（DH）
精神保健福祉学科（PSW）
■卒業後の
勤務先等名称
■勤務先住所 （区市町村）
■ご意見・ご要望
学籍番号が不明な方はこちらに「○○年度卒業」、
　または「○○年3月卒業」と入力をお願いします。
■登録方法
新規　　 変更　*
初めて登録される方は新規、2回目以降の方は変更を選択して下さい。

　



　　e-mail：info@e-mirai.com Copyright(C)2006 Mirai Gakuen All rights reserved